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11/23/2009

Rotura de ligamento cruzado craneal (RLCC)


Hoy, para variar un poco, os voy a hablar de una patología ortopédica, ya que la cirugía ortopédica es lo que más me gusta de la veterinaria. Todos o casi todos conoceis la rotura del ligamento cruzado craneal por el fútbol o por otro deporte, pero también afecta a nuestros queridos perros y gatos.

El LCC se compone de dos partes la banda corta craneomedial y la banda larga caudolateral. El LCC limita el movimiento en dirección craneal y la rotación interna de la tibia en relación al fémur y previene la hiperextensión de la articulación, esto es importante conocerlo ya que nos facilitará la comprensión de algunos síntomas que muestra el animal afectado y también de algunos test diagnósticos que se realizan.

La RLCC es una de las lesiones más comunes en el perro y la causa principal de Enfermedad Articular Degenerativa (EAD) en la articulación de la rodilla. El LCC se puede afectar de dos maneras: una rotura completa del ligamento que da lugar a evidente inestabilidad de la articulación, mientras que la rotura parcial da lugar a una inestabilidad menos manifiesta. Esta patología puede estar asociada a enfermedades articulares inflamatorias sistémicas.

Esta inestabilidad articular da lugar a cambios degenerativos de la articulación en pocas semanas y cambios severos en pocos meses, los cuales están relacionados con el tamaño (peso) del animal, de manera que los animales de mayor peso muestran los mayores cambios, y la edad, volviéndose estos cambios peores con la edad.

Pero, ¿cómo se puede romper este ligamento?
Imaginemos a nuestro querido perro corriendo alegremente y que de repente mete una de sus miembros posteriores en un agujero, ¿qué ocurre?, pues que la pierna en cuestión sufre una hiperextensión que hace que el LCC se rompa, recordemos las funciones del LCC.

Ahora imaginemos a nuestro can corriendo en terreno firme y que gira rápidamente hacia el exterior sobre una pierna con la articulación flexionada, ¿qué pasa?, pues que al girar bruscamente se produce una rotación interna de la tibia de tal magnitud que puede provocar la ruptura del LCC.

Ya tenemos roto el LCC de nuestra mascota pero, antes de llegar a los síntomas, he de decir que esta estructura no es la única que se daña, ya que la ruptura del LCC suele ir acompañada de lesión en el cuerno caudal del menisco medial y en ocasiones de luxación de rótula (especialmente en razas toy).

Y, ¿qué sintomas presenta un perro con RLCC?. Pues depende de si se trata de un proceso agudo o crónico.

El proceso agudo se observa en el perro activo, por lo general joven y sano, como el inicio súbito de una cojera sin apoyo de peso en el miembro afectado durante un ejercicio violento. La rodilla puede desarrollar un derrame y se puede palpar u observar una distensión capsular (efusión articular). El perro permanece sin apoyar el peso durante al menos una semana (2-3 semanas) y luego empieza a utilizar la extremidad más y más cada vez durante varios meses hasta que aparece un descenso súbito en el uso de la extremidad debido a los daños secundarios en el menisco, de manera que la cojera puede recurrir, presentándose como una cojera aguda relacionada con el ejercicio o, a veces, sin razón aparente. Se puede oir o notar un sonido de chasquido o de detonación durante el movimiento de la rodilla. Simultáneamente se presentan los cambios degenerativos de la articulación.

El proceso crónico se observa por lo general en perros viejos con un exceso de peso o en perros con deformaciones de la rodilla de larga evolución. Estos
animales por lo general no apoyan el peso o lo hacen de forma parcial durante un periodo mucho más prolongado que los animales con un síndrome agudo. Con frecuencia, la otra extremidad posterior se afecta y se produce una cojera bilateral de las extremidades posteriores. La lesión del menisco como resultado de inestabilidad de la rodilla se observa también en este grupo. En estos animales los tejidos periarticulares se vuelven delgados y fibróticos con una capacidad de extensión limitada.

En un periodo más largo, la sección de este ligamento conduce a una atrofia de los músculos, a un déficit de extensión de la rodilla, a un engrosamiento de la cápsula articular y a una formación progresiva de osteofitos alrededor de los márgenes articulares.

¿Cómo se diagnostica esta patología?

El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, sintomatología, exploración física y radiografías.

La anamnesis típica de un paciente que nos llega a la consulta con rotura del ligamento cruzado anterior es la de una cojera de aparición brusca que va mejorando con el tiempo, sin llegar a curar. En la estación, el animal normalmente desplaza la extremidad, en ligera abducción, hacia atrás, apoyándola sobre la punta de los dedos.
En los casos en los que la lesión se haya producido hace cierto tiempo, el animal cojeará debido a la degeneración articular secundaria que se va produciendo como consecuencia de la inestabilidad articular.

En la exploración física podemos encontrar distensión articular, en los procesos agudos, con aumento del líquido sinovial apreciable principalmente en la zona medial al tendón rotuliano. Los movimientos articulares son dolorosos, manifestándose más al realizar la hiperextensión de la rodilla. En casos de rotura del ligamento cruzado anterior crónicos se puede apreciar atrofia de la musculatura de la región femoral.

En la exploración física debemos realizar varias pruebas para comprobar manualmente la posibilidad de desplazar la tibia en dirección craneal. En algunos casos, la realización de estas pruebas es necesario efectuarla con el animal sedado o incluso anestesiado, ya que la manipulación puede ser dolorosa. Para realizarlas colocaremos el animal en decúbito lateral con la extremidad afectada hacia arriba. Existen dos pruebas para diagnosticar la RLCC, el movimiento de cajón anterior y el test de compresión tibial.

Para la realización de la prueba del cajón anterior situaremos el dedo índice de una mano encima de la rótula, el dedo pulgar presionando el cóndilo lateral del fémur y el corazón en el cóndilo medial del fémur; con la otra mano fijaremos la tibia, colocando el dedo índice en la cresta tibial, el dedo pulgar en la cabeza del peroné y el dedo corazón en el cóndilo medial de la tibia. De esta manera, utilizando los dedos a modo de pinza, y con la extremidad en semiextensión, intentaremos realizar un desplazamiento craneal de la tibia con respecto fémur. Es importante no realizar la prueba en extensión total, dado que en esta postura los ligamentos colaterales se tensarán, estabilizando la articulación. Este movimiento se hace manifiesto únicamente en caso de que el ligamento cruzado anterior se encuentre lesionado. Es conveniente realizar la valoración de la integridad de LCC en la otra rodilla, con el fin de comparar si el grado de movimiento es fisiológico. Este moviento de cajón anterior puede ser imperceptible en casos crónicos y escaso en el caso de rupturas parciales.

En el test de compresión tibial sujetaremos con una mano la rodilla, colocando el dedo índice por encima de la rótula hasta tocar con la yema del dedo la cresta tibial. Con la otra mano, manteniendo la extremidad en semiextensión, realizaremos flexiones del tarso. Al realizarse esta flexión, la tensión que se produce en el
músculo gastrocnemio empuja la tibia en sentido craneal, por lo cual apreciaremos este desplazamiento con el dedo situado encima de la cresta tibial, en caso de que exista RLCC. Esta prueba es más fácil de realizar en caso de animles de gran
tamaño o que, en el momento de la exploración, no relajen adecuadamente el miembro.

Otro aspecto en el que nos podemos fijar es en el llamado salto de Finochietto. Para ello debemos realizar flexiones y extensiones de la articulación, apreciando un chasquido, producido por el desplazamiento del cuerpo caudal del menisco medial, en caso de que éste se encuentre lesionado. Este chasquido no siempre es apreciable, pese a que exista lesión del menisco. También podemos apreciar el salto de Finochietto al realizar el movimiento de cajón anterior.

En la exploración de la rodilla de un paciente con RLCC podemos apreciar un incremento de la rotación en sentido medial de la tibia, la cual es de aproximadamente 30º en una articulación normal. Esto se debe a la disposición anatómica del LCC, una de cuyas funciones es la de limitar la rotación interna de la tibia.

En la exploración radiográfica podremos apreciar la presencia de osteofitos (indicativos de osteoartrosis), sobre todo en la región supratroclear, en la rótula y en los márgenes de la tibia y el fémur.

En una articulación normal, en una proyección lateral, la almohadilla grasa tiene forma triangular, es radio-opaca, extendiéndose desde la parte distal de la rótula a la tibia y llegando al cóndilo femoral. En caso de RLCC esta almohadilla no llega al cóndilo femoral y el triángulo es menor. Además caudal a la almohadilla podemos observar un aumento de la densidad de tejido blando debido a fluido o fibrosis de la almohadilla grasa.

Si hay lesión de menisco podemos encontrar desplazamiento craneal de la tibia respecto al fémur, incluso en radiografías sin estrés (en una radiografía de un animal normal, en una posición neutra, podemos trazar una línea vertical que va desde la fabela del fémur hasta la cabeza del peroné; sin embargo, en un animal con RLCC esta línea vertical no tocará la cabeza del peroné.

En ocasiones podemos encontrar fracturas por avulsión, principalmente en animales jóvenes.

También es conveniente la realización de una radiografía ventrodorsal de la articulación de la cadera contralateral, semejante a la que se realiza para el diagnóstico de displasia, ya que es muy frecuente que la articulación coxofemoral de la extremidad opuesta a la que sufre la RLCC muestre signos de artrosis. La lesión del ligamento cruzado es consecuencia, en estos casos, del mayor trabajo al que se ve sometida la articulación de la rodilla de un miembro para aliviar el dolor de la articulación del miembro opuesto.

En cuanto al tratamiento lo podemos dividir en dos vertientes, que no desarrollaré porque me puedo tirar años (sobre todo con las técnicas quirúrgicas....gracias Slocum y cía).

Por un lado tenemos el tratamiento conservativo que no suele dar resultado y no detiene el progreso de la patología a enfermedad articular degenerativa y, que en caso de dar resultado, sólo lo hace en animales de menos de 15-20 kg tras 2 meses de reposo forzado. Así que no tiene sentido explicarlo, además el tratamiento quirúrgico debe ser el de elección para esta enfermedad.

Las opciones quirúrgicas (creo que es la patología que más opciones de tratamiento quirúrgico tiene) las podemos dividir en dos grupos, las técnicas extracapsulares y las técnicas intracapsulares y debemos seleccionar el paciente adecuado para cada técnica en función del peso del animal, nivel de actividad y capacidad del propietario para manejar a su mascota. En todos los casos, independientemente del grupo al que pertenezca la técnica que vayamos a realizar, debemos abrir la articulación para eliminar los restos de LCC y comprobar la integridad de los meniscos. Sólo voy a nombrar algunas de las técnicas, para más información sobre ellas consultad los libros.

Técnicas extracapsulares:
Imbricación capsular (se debe combinar con otras técnicas)
Técnica retinacular (DeAngelis)
Técnica modificada de imbricación retinacular
Transposición de la cabeza del peroné
Técnicas intracapsulares:
Técnica de Paatsama
Técnica "over the top"
Técnica "under and over"
Osteotomía en cuña de la tibia (Tibial Wedge Osteotomy), consiste en cortar una cuña de la parte proximal de la tibia, para nivelar la meseta tibial y que desaparezca el empuje craneal.
Osteotomía de nivelación de la meseta tibial (Tibial Plateau Leveling Osteotomy): con esta técnica se cambia la mecánica de carga del fémur sobre la tibia, al cortar con una sierra semicircular un trozo de tibia proximal y rotarlo de manera que disminuya la angulación de la meseta tibial disminuyendo el empuje craneal.
Adelantamiento de la tuberosidad tibial (Tibial Tuberosity Advancement), consiste en avanzar la tuberosidad tibial cambiando el ángulo del tendón rotuliano, neutralizando el empuje craneal.

Para más información podeis preguntarme o buscar en los libros, lo que preferais. Muchas gracias por leer y comentar.....saludos!!